Form Sipò — BLUME Haiti

Formulaire de demande de don

Directives:
Si votre organisme souhaite recevoir un soutien de BLUME Haïti (Building Leaders Using Music Education) – un organisme à but non lucratif, vous devez remplir ce formulaire et l’envoyer à BLUME Haïti. Veuillez répondre à toutes les questions du mieux que vous le pouvez. Cliquez sur la case pour entrer votre réponse ou cochez la case correspondante. Vous pouvez trouver utile de copier ces questions dans un document word et de réfléchir sur les réponses pour les compléter en entier, en détail, puis copier les coller sous forme électronique.

Lorsque vous avez terminé, cliquez sur Envoyer au bas de la page. Si vous devez envoyer des documents supplémentaires, envoyez-les par courrier électronique à info@blumehaiti.org.

Pour le moment, BLUME Haïti est seulement capable de prendre les demandes de moins de $500 US. BLUME Haïti opère sur un budget limité et nous gérons nos ressources pour assurer le soutien d'un large éventail de programmes de musique en Haïti. Nous acceptons une demande par école au cours de chaque année civile. Assurer que votre demande est inférieur à $500 US. S'il vous plaît faire votre demande est réaliste et précis, et justifier votre besoin de soutien. Par exemple, si vous demandez $300 pour les salaires des enseignants, vous avez besoin de dire pour combien de professeurs, pour combien d'heures par semaine, pendant combien de mois, etc.

Formulaire de demande de don

La date d'aujourd'hui

YYYY

Personne-ressource

First Name

Last Name

Adresse électronique

example@website.com

Numéro de téléphone de Personne-ressource

Nom de l’organisation qui demande le soutien

Numéro de téléphone de l’organisation

Adresse d’affaires de l’organisation

Site Web de l’organisation

Adresse électronique de l’organisation

Votre organisation est-elle à but non lucratif

Oui

Non

1. Quelle est la mission ou l’objectif de votre organisation

2. Qui est votre clientèle?

Le nombre d’étudiants, les groupes d’âge, la couche économique, etc.

3. Qui sont vos enseignants?

Nombre d'enseignants, l'instrument(s) qu'ils enseignent et où ils ont étudié la musique.

4a. Quelles sont les raisons de cette demande de soutien?

4b. Préciser le montant ou la quantité, et les façons dont ces ressources seront utilisées.

Par exemple, si vous demandez $300 pour les salaires des enseignants, vous avez besoin de dire pour combien de professeurs, pour combien d'heures par semaine, pendant combien de mois, etc. Ou si vous avez choisi les fournitures et demandent les anches, de combien vous en avez besoin? Quel est le prix par anche ou boite? Multipliez la quantité de boites par le prix de chaque boite et écrivez le montant. Souvenez que le montant total de votre demande doit être inférieure à 500 $ US.

5. Montant total du financement reçu

6. Comment le don de BLUME Haïti aidera votre organisation à atteindre ses objectifs?

7. Quelles sont les mesures que vous prendriez pour vous assurer que ces fonds/ressources seront bien utilisés?

8. Expliquez la structure de votre organisation et clarifiez qui sera responsable de la gestion des dons.

Cette structure doit comprendre les noms des membres clés de l’équipe et une description de leur rôle dans l’équipe. Veuillez prendre note que l’« équipe de projet » représente les gens directement responsables de la mise en œuvre d’activités appuyées par BLUME. Il ne s’agit pas de la structure organisationnelle ou du conseil d’administration de l’organisme parrain.

9. Si votre demande est approuver, vous devrez envoyer un rapport concernant l'utilisation du don. Acceptez-vous cette condition?

Oui

Non

English Request Form

Date

YYYY

Your Name

First Name

Last Name

Phone Number

Name of Organization Requesting Support

Organization Address

Organization Phone Number

Organization Email Address

Organization Website

Check the box if your organization is a non-profit.

Yes

1. What is the mission or objective of your organization?

2. Who do you serve?

Number of students, age groups, socio-economic status, etc.

3. Who are your organization's teachers?

Number of teachers, where they studied, what instruments they teach, etc.

4a. What are you requesting?

4b. Detail how much money you are requesting, and how you will be using it.

For example, if you request $300 for teacher salaries, you must list how many teachers it is for, how many hours per week and for how many months, etc. Or if you are requesting materials like reeds, you need to list how many you need, what the price of each reed (or box of reeds) costs, etc. You will need to multiply the number of boxes you need by the price to get your total. Keep in mind that the total amount of your request must be under $500 US.

5. Total amount requested:

6. How will this request help your organization's mission and objectives?

7. What are the measures you will take to ensure that the funds get distributed and used?

8. Explain your organization's structure and who will be responsible for managing the funds?

If your request is accepted, you must send a confirmation report on how the funds were used. Do you accept this condition?

Yes